ضرورت بهره‌گيري از روش‌هاي نوين آناليز علل ريشه‌اي و کاستي‌هاي روش‌هاي ستني تحليل حوادث

نويسنده: سيد سهند سبطي
مشاور مهندسي قابليت اطمينان و مديريت دارايي‌هاي فيزيکي

فضاي کسب و کار در صنايع امروزي، پيوسته در حال پيشرفت و تغيير است. مجموعه‌هاي صنعتي براي حفظ توان خود در اين عرصه بايد قادر به همراهي با اين تغييرات بوده و از روش‌هاي مناسبي براي بهبود مستمر وضعيت خود بهره ببرند. به اين منظور بهره‌گيري از روش‌هاي کارآمد و استاندارد، امري اجتناب ناپذير است.

با توجه به پيچيده شدن تجهيزات و فرآيندهاي کاري، همچنين فضاي پر تغيير و رقابتي، براي مواجهه و جلوگيري از وقوع مجدد پيشامدهاي ناخوشايند، بهره‌گيري از روش‌هاي علمي امري لازم و ضروري است.

يکي از انواع روش‌هاي استانداردي که به جهت مواجهه و جلوگيري از وقوع مجدد پيشامدهاي ناخوشايند و يا خرابي‌هاي پر تکرار مورد استفاده است، روش آناليز علل ريشه‌اي است. به طور کلي هر فرآيند ساختار‌يافته‌اي که به دنبال درک علل وقوع يک حادثه و يا خرابي با هدف ارايه راه‌کارهايي به منظور جلوگيري از تکرار آن حادثه و يا کاهش پيامدهاي ناشي از وقوع آن باشد، يک آناليز علل ريشه‌اي محسوب مي‌شود.

چرا نيازمند بهره‌گيري از روش آناليز علل ريشه‌اي هستيم؟

همانطور که پيشتر نيز اشاره شد، تجهيزات صنعتي و نحوه بهره‌برداري از آن‌ها روز به روز پيچيده‌تر مي‌شوند. اين در حالي است که روش‌هاي سنتي حل مسايل پيشامدمحور و يا روش‌هاي آناليز علل ريشه‌اي قديمي و يا ناقص، قادر به مواجهه موثر با حوادث و خرابي‌ها و جلوگيري از تکرار آن‌ها نيستند.

از جمله مهمترين نقاط ضعف روش‌هاي ستني مي‌توان به موارد زير اشاره نمود:

• تفکر خطي
• دسته بندي کردن
• داستان گويي
• اعتقاد به درک مشترک

که در ادامه به هر يک به طور مشروح پرداخته مي‌شود.

تفکر خطي:

تفکر خطي چيزي درست شبيه زنجيره‌اي از قطعات دومينو است که پشت هم قرار گرفته و بعد از افتادن يک قطعه، قطعه ديگر به زمين خواهد افتاد، مانند آنچه روش آناليز علل ريشه‌اي "5 چرا" بر اساس آن بنا شده است. در چنين مواردي اعتقاد بر اي اين است که دليل (الف) منجر به دليل (ب) شده و دليل (ب) منجر به دليل (پ) مي‌شود و (پ) منجر به (ث) شده است در انتهاي اين زنجيره علت و معلولي، تحليل‌گر به دليل منفردي مي‌رسد که همه چيز از آنجا شروع شده، که به اصطلاح آن را دليل ريشه‌اي مي‌نامند. مانند آنچه در شکل زير نشان داده شده است.

خيلي از اوقات تحليل‌گران از اين الگوي نادرست براي تصميم‌گيري استفاده مي‌کنند.

اما واقعيت اين است که حوادث و خرابي‌ها، به دليل مجموعه و شبکه‌اي چند شاخه‌اي از دلايل اتفاق مي‌افتند که در کنار هم و با هم وجود دارند و منجر به آن حادثه يا خرابي مي‌شوند.

مطالعات انجام شده نشان مي‌دهد که براي وجود هر معلولي حداقل به  دو دليل نياز است. اما متاسفانه اين اصل ساده و روشن شهودي هنوز به درستي درک نشده و بسياري از مردم همچنان در حل مسايل از تفکري خطي  استفاده مي‌کنند.

اين نوع تفکر، تنها يک دليل (که اغلب دليلي مناسب براي ارايه راهکار و پرهيز از مشکل نيست) در اختيار تحليل‌گر قرار مي‌دهد. اين امر باعث مي‌شود که مکانيزم ايجاد حادثه به خوبي (يا از طريق دلايل متعدد) کنترل نشود، در نتيجه در بسياري از مواقع لازم است در پي‌تکرار حادثه يا خرابي، بررسي تکرار شود. از طرف ديگر به دليل اينکه تنها يک دليل براي اتخاذ تصميم (حذف ، تغيير يا کنترل) وجود دارد، ممکن است راه‌کار مناسبي براي مديريت آن يافت نشود.

دسته بندي کردن علل

دسته بندي يکي از استراتژي‌هاي رايج و غلط در حل مسايل پيشامدمحور است. در اين استراتژي به جاي تعيين دقيق علت‌هاي کنشي و شرايطي به وجود آورنده هر معلول و تعيين ارتباط دقيق بين آن‌ها، از مجموعه‌اي از روابط علت و معلولي از پيش تعيين شده به طور جايگزين استفاده مي‌شود.

اين استراتژي ريشه در طبيعت انسان و نحوه عملکرد مغز وي دارد. ضرب‌المثل "هر گردي گردو نيست" گواه اين عادت طبيعي است که ايرانيان براي گوشزد آن از اين ضرب‌المثل استفاده مي‌کنند. اگرچه اين استراتژي براي ذخيره اطلاعات در مغز و تصميم‌گيري‌هاي سريع بسيار سودمند است، اما با توجه به ناديده گرفتن روابط علت و معلولي واقعي حاکم بر يک مسئله و جايگزيني آن‌ها با روابطي از پيش تعيين شده، آناليز علل ريشه‌اي خرابي منحرف شده و تحليل‌گر قادر نخواهد بود تا با شناخت روابط علت و معلولي صحيح و دقيق، راه کارهايي به منظور جلوگيري از تکرار خرابي يا حادثه ارايه نمايد.

روش آناليز علل ريشه‌اي فيش بون (استخوان ماهي) از اين استراتژي براي حل مسايل بهره مي‌گيرد و در همان ابتدا سعي در دسته بندي دلايل مطرح شده در گروه‌هايي چون دلايل انساني، فيزيکي و سازماني مي‌نمايد.

داستان گويي

طبق مستندات تاريخي اولين شيوه ارتباط بين نوع بشر، داستان پردازي بوده است. بشر اوليه به منظور انتقال نکات آموزشي از اين شيوه ارتباطي و سرگرم‌کننده بهره مي‌گرفته است.

اين استراتژي تحليل و حل مسئله، يک حادثه را از طريق ايجاد ارتباط بين افراد (يا المان چه کسي)، مکان‌ها (المان کجا) و اشيا و کارها (به معني چه چيزي) در يک چارچوب زماني خطي به هم مرتبط مي‌سازد. همچنين قصه‌ها و داستان‌ها از يک جايي در گذشته شروع و به شکل خطي به زمان حال ختم مي‌شوند. اين در حالي است که براي درک روابط علت معلولي که منجر به يک حادثه شده، بايد از اثر آن حادثه شروع کرد و در زمان به عقب پيش رفت؛ درست مثل کارآگاه‌هايي که روي يک جنايت کار مي‌کنند.

در محاوره روزمره، قصه‌ها معمولا از بيان تمام علل پرهيز مي‌کنند و همچنين خيلي اوقات تمايلي به بيان مستندات و شواهد علت و معلولي ندارند.

در بيان قصه‌ها اغلب از استراتژي دسته‌بندي استفاده مي‌شود و بيان آن‌ها از روابط علت و معلولي پر از کنايه ها و سمبل‌ها است.

داستان‌ها، به خاطر طبيعتي که دارند بيشتر به منظور آموزش يا سرگرمي به کار مي‌روند. در نتيجه اغلب بر روي فعاليت‌ها و واکنش‌هاي انساني تمرکز مي‌کنند در حالي که در بسياري از موارد، شرايط و دلايل ديگري که در کنار دلايل انساني وجود دارند، فراموش شده يا ناديده گرفته مي‌شوند.

مسئله مهمتر اين که وقتي تحليلگر از روش داستان گويي براي بررسي و آناليز يک حادثه استفاده مي‌‌کند، به سختي مي‌تواند دلايلي را که در گزارش حادثه مشخص شده، پيگيري و دنبال کند. اين امر به توانايي تحليل براي درک بهتر روابط علت و معلولي صدمه مي‌زند و مانع از اين مي‌شود که بتوان آناليز نقادانه و درستي انجام داد.

در مواردي ممکن است کسي که در مورد حادثه تحقيق مي‌کند، درک کلي مناسبي نسبت به روابط علت و معلولي حاکم بر حادثه پيدا کند، اما از آنجايي که  اين شناخت کلي است و رابطه بين دلايل وقوع به روشني مشخص نيست، هر بار که مسئله را بازنگري مي‌کند به نکات جديدي که قبلا از قلم افتاده بوده است مي‌رسد. در پاره‌اي از موارد  ممکن است وي فاصله‌اي برزگ در روابط علت و معلولي حادثه يا خرابي بيابد.

اعتقاد به درک مشترک

وقتي از بيشتر انسان ها پرسش شود، معتقد هستند که تصوير منسجم و واضحي از دنيا دارند و در حل مسأله خوب هستند. گاهي حتي معتقد هستند که بيشتر افراد اطراف‌شان نيز همانطور در حل مسأله خوب هستند. در واقع به نظر مي‌رسد به غلط عقيده دارند که توانايي حل مسأله در همه انسان ها يکسان است. آنها معتقدند که اگر مي‌توانند درباره موضوعي تفکر و کنکاش کنند، اين توانايي براي سايرين نيز يکسان است. اگر افراد بر اساس پيش تصورات ذهني آن ها عمل نکنند، مي‌گويند که ايشان داراي درک مشترک نيستند، حتي ممکن است دوستي خود را با چنين افرادي زير سؤال ببرند، چون قطعا دوست ندارند با افراد احمق مرتبط دانسته شوند.

درک مشترک به عنوان احساسات مشترک بشري تعريف مي‌شود. به زبان ساده مي‌توان گفت منظور از درک مشترک، مجموعه دانسته‌هايي است که يک فرد و دوستانش با هم به اشتراک مي‌گذارند. اين تعريف‌ها هر چيزي هستند به جز درک مشترک، زيرا هيچ انساني صاحب دوستان يکسان يا احساسات يکسان با فردي ديگر نيست. درک مشترک اغلب عذري است براي اينکه چرا ديگران چيزها را آنگونه که فرد انجام مي دهد، نمي‌بينند. آنگاه افراد را به اين دليل تنبيه و سرزنش مي‌کنند.

هر انسان، شخصيتي منحصر به فرد دارد. ساختارهاي ژنتيکي و محيطي که ادراکات در آن شکل مي‌گيرند، متفاوت است. کشف علت منحصر به فرد بودن اين اداراکات به روشن شدن مفهوم درک مشترک کمک مي‌کند. براي مثال افراد مختلف ممکن است  حتي در برداشت از يک تصوير ساده متفاوت عمل کنند. مانند آنچه در شکل زير نشان داده شده است.

ادراک در هر ذهني وجود دارد و يک فرايند چهار مرحله‌اي است:

1. دريافت داده‌ها از حواس
2. پردازش داده‌ها در مغز به منظور تشکيل دانش
3. توسعه استراتژي‌هاي عملياتي به گونه‌اي که به دانش پيشيني افراد مرتبط باشند
4. نتيجه‌گيري و ايجاد نمونه‌هاي صحيح اوليه

براي اينکه بتوان درک بهتري نسبت به اين موضوع به دست آورد، خالي از فايده نيست تا نحوه عملکرد و فرايند کاري مغز انسان براي درک موضوعات پيرامونش بررسي شود.

تحقيقات نشان مي‌دهند فرآيند کاري مغز انسان به اين شکل است که ابتدا داده‌هايي از طريق حواس پنجگانه دريافت مي‌شوند(بينايي، شنوايي، حس چشايي و بويايي و لامسه)، سپس اين اطلاعات خام پردازش شده تا به شکل دانش در مغز ذخيره شوند و بعد از آن مغز با بهره‌گيري از استراتژي‌هاي مختلفي که در درون خود توسعه داده، سعي مي‌کند بين اين اطلاعات و دانش  ارتباط برقرار نمايد. حاصل اين فرايند، دانش کلي فرد است. در نهايت، مغز انسان بر اساس قواعدي که در دورن خود توسعه داده، نتيجه گيري و تصميم گيري مي‌کند و اين نتايج را به جزيي از تجربيات و دانش خود بدل مي سازد؛ حقيقت‌هايي که اگر دفعات بعد با آن‌ها مواجه شود، آن‌ها را ساده‌تر مي‌پذيرد.

فرايند کلي درک براي تمام انسان‌ها يکسان و صادق است، اما چيزي که باعث تفاوت بين انسان‌ها در درک محيط اطراف مي‌شود اين است که هر انسان هر يک از اين مراحل را به شيوه‌اي متفاوت از ديگري انجام مي‌دهد و خروجي هر يک از اين مراحل در هر انسان متفاوت با انساني ديگر است.

براي مثال در مورد حواس منحصر به فرد انسان‌ها، اولين گام دريافت داده‌ها از طريق حواس پنجگانه است. دريافت داده از محيط پيرامون و از طريق حواس پنجگانه در هر انسان منحصر به خود او است. قدرت بينايي، شنوايي، لامسه، بويايي و چشايي در افراد مختلف متفاوت است و گاهي اين تفاوت‌ها بسيار  زياد و مشخص هستند.

در زمان امتحان سلامت براي شرکت در دانشکده خلباني، خيلي از افراد به خاطر تفاوت در سطح و توان حواس مختلف نسبت به ديگران حذف و فيلتر مي‌شوند، در حالي که پيش از آن شايد اصلا نمي‌دانستند که با محدوديت‌هايي در حواسشان نسبت به افراد ديگر مواجه‌اند، يا به عنوان مثال بعضي از افراد براي اينکه بتوانند ديد بهتري داشته باشند نياز به عينک دارند و بعضي ديگر خير. اين ثابت شده که حواس انسان در همان دوران اوليه از زندگي توسعه پيدا مي کنند و تابع مستقيم محيطي هستند که در آن زندگي مي‌کند. تحقيقات نشان مي دهند بچه‌هايي که در سال اول زندگي بيشتر از طريق بصري سرگرم مي‌شوند ارتباطات عصبي بيشتر و قوي‌تري در مغزشان شکل مي‌گيرد و ذهن پوياتري دارند زيرا بيشترين ميزان اطلاعات دريافتي در مغز از طريق حس بينايي حاصل مي‌شود.

از طرف ديگر توسعه هر يک از بخش‌هاي مغز که مربوط به حواس هستند، کاملا وابسته به ساختار ژنتيک و شکل و نوع و ميزان تحريکات محيطي است. براي مثال در زمان قديم نوع بشر به خاطر نوع زندگي خود، امکان فهم و درک انواع وسيع‌تري از بوها را داشته است که براي انسان امروزي درک آنها ميسر نيست.

هر يک از حواس انسان براي توسعه به صورت ژنتيک کدگذاري شده‌اند. اگر زمان توسعه آن‌ها بگذرد، توسعه آن حس متوقف مي‌شود.توان هر يک از حواس وابسته به غناي محيطي است که در آن  قرار مي‌گيرد و تحريک مي‌شود. همچنين اين توان وابسته به زمان و فرصتي است که در آن محيط قرار دارد.

براي مثال  اگر يک کودک براي سه تا شش سال اول زندگي به دليلي چشم‌هاش بسته باشد و چيزي را نبيند، بخش مربوط به بينايي در مغز آن کودک توسعه پيدا نمي‌کند و آن کودک ديگر تا آخر عمر قادر به ديدن نخواهد بود حتي اگر به لحاظ فيزيکي سيستم بينايي وي هيچ مشکلي نداشته باشد.

تا اينجا گفته شد که همه انسان‌ها به شيوه‌اي منحصر به فرد و متفاوت با افراد ديگر اطلاعات را از محيط پيراموني خود دريافت مي‌کنند. اما همانطور که پيشتر هم اشاره شد، مرحله دوم از فرايند مغز براي درک و شناخت دنياي اطراف، فرايند پردازش داده‌ها و تبديل آن ها به دانش و تجربه است.

ريشه يادگيري، در مغز انسان است. مغز ما از ميلياردها سلول عصبي به نام نرون تشکيل مي‌شود. اين سلول‌ها شامل يک بدنه اصلي، يک فيبر خروجي با نام اکسون و يک فيبر ورودي به نام دنتريت هستند. اين سلول‌ها با نام نرون در يک سري مدارها و سيستم ها در مغز با يکديگر در ارتباط‌اند و به هم مرتبط و وصل هستند.

در هنگام ايده پردازي يا تفکر،  سلول‌هاي عصبي مغز انسان از طريق مجموعه‌اي از فرايندهاي الکتروشيميايي فعال مي شوند. هر بار که انسان به ايده جديدي فکر مي‌کند يا با تجربه جديدي مواجه مي‌شود، آکسون‌ها و دنتريت‌ها  ارتباطي جديد با هم شکل مي‌دهند و هر چه که اين فکر و تجربه جديد بيشتر تکرار شود، اين ارتباط فيزيکي قوي‌تر مي‌شود.

دانشمندان مي‌دانند که ايده‌هاي جديد نيازمند ارتباطات مغزي و سلولي جديد هستند. بنابراين ايده و افکار جديد، نسبت به ايده‌ها و افکار قديمي به لحاظ توسعه‌اي در مغز در وضعيت ضعيف تري قرار دارند. البته اين موضوع به اين معني نيست که انسان قادر به يادگيري چيزهاي جديد نيست. بلکه به اين معني است که انسان بايد ارتباطات ذهني قبلي را حذف يا اصلاح کند تا بتواند فکر و ايده جديد را در ذهن نهادينه کند. ايده و افکار قديمي که ديگر به آن‌ها نياز نيست بايد (با فرايندهاي ويژه مغزي) از بين بروند.

با توجه به موارد مطرح شده، پر واضح است که انسان‌ها در مرحله پردازش و يادگيري نيز از توان متفاوتي برخوردارند. در نتيجه انتظار نسبت به اينکه افراد براي تحليل يک پيشامد و يا خرابي درک مشترکي نسبت به آن موضوع داشته باشند نيز فرضي اشتباه و کاري عبث است و مي‌تواند به عنوان عاملي مخرب در تحليل مسئله عمل کند.

نتيجه گيري:

انتخاب و بهره‌گيري از روش‌هاي آناليز علل ريشه‌اي نوين و مناسب در حل مسئله، يکي از ضروت‌هاي اصلي براي سازمان‌هاي پيشرو در مديريت نگهداري و تعميرات و مديريت حوادث محسوب مي‌شود. شناخت عوامل و استراتژي‌هاي غلط در حل مسائل پيشامدمحور مانند "تفکر خطي"، دسته بندي کردن علل"، "داستان گويي" و "اعتقاد به درک مشترک" در انتخاب روش مناسب بسيار راهگشا است. روش‌هايي که از چنين استراتژي‌هايي در حل مسايل بهره مي‌برند، اغلب يا به نتيجه نمي‌رسند و يا نتايج بدست آمده از آن ها، داراي عمق و دقت کافي نيست. از سوي ديگر بهره‌گيري از روش‌هاي آناليز علل ريشه‌ايي که شناخت عميقي از استراتژي‌هاي غلط در حل مسايل پيشامد براي کارگروه آناليز و تحليلگر فراهم مي‌کنند، مي تواند ضمن تسهيل فرآيند بررسي مسئله، اثر بخشي آناليز را از طريق شناخت بهتر روابط علت و معلولي حاکم بر مسئله افزايش دهد.

منابع و مراجع:

• کتاب Apollo Root Cause Analysis: A New Way of Thinking نوشته آقاي Dean L. Gano
• کتاب Reality Charting: Seven Steps to Effective Problem-Solving and Strategies for Personal Success

نوشته آقاي Dean L. Gano